外科術(shù)后ECMO患者的抗凝管理

孫兵   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

外科術(shù)后患者ECMO抗凝主要涉及：手術(shù)范圍和引流情況；早期無(wú)抗凝，及時(shí)恢復(fù)抗凝；出血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；凝血功能變化。抗凝藥物選擇：①普通肝素，傳統(tǒng)、廣泛應(yīng)用、經(jīng)濟(jì)、指南推薦首選抗凝藥物；②其他抗凝藥物—有效證據(jù)不充分，如低分子肝素、新型抗凝藥物（阿加曲班、比伐盧定等）。

ECMO抗凝現(xiàn)狀:①抗凝目標(biāo)范圍并不明確;②普遍接受—低強(qiáng)度抗凝方案;③輔助方案—抗Xa因子、ATⅢ水平；④出血事件、血栓事件與抗凝方案及目標(biāo)范圍關(guān)系不明確。

另外需要注意評(píng)價(jià)血小板功能：結(jié)合定量與定性判斷血小板功能預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)；血小板計(jì)數(shù)降低的特殊原因不容忽視。

ECMO抗凝管理是ECMO管理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目的是為了維持凝血狀態(tài)在正常水平。

無(wú)抗凝ECMO的情況：凝血功能正常，可臨時(shí)停用抗凝，如手術(shù)、有創(chuàng)操作、轉(zhuǎn)運(yùn)；有明顯出血傾向；活動(dòng)性出血。實(shí)施時(shí)需要注意：保持稍高的血流量；準(zhǔn)備可及時(shí)更換的套包；密切監(jiān)測(cè)膜肺功能、觀察血栓形成情況；密切監(jiān)測(cè)凝血功能及出血事件的轉(zhuǎn)歸，及時(shí)恢復(fù)抗凝。

清醒ECMO的臨床應(yīng)用

于歆   中日友好醫(yī)院

清醒ECMO患者選擇：①基礎(chǔ)肺功能尚可，導(dǎo)致急性呼吸衰竭的疾病可逆；②肺部病變性質(zhì)較均一，實(shí)變/壞死病變少；③分泌物不多，且氣道保護(hù)能力好；④全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)輕；⑤合并癥少，其他器官功能尚可；⑥患者可配合。

監(jiān)測(cè)與評(píng)估：①原發(fā)病評(píng)估，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化；②ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)；③呼吸驅(qū)動(dòng)監(jiān)測(cè)；④血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；⑤并發(fā)癥評(píng)估；⑥啟動(dòng)及撤離時(shí)機(jī)評(píng)估。

如何保證流量穩(wěn)定：①置管方式的選擇；②引流管的選擇。

清醒ECMO用于嚴(yán)重ARDS患者：前景可觀——可以避免氣管插管相關(guān)并發(fā)癥；指征把握是關(guān)鍵，諸多管理是難點(diǎn)，需要更多數(shù)據(jù)支持。

ECMO過(guò)程中抗菌藥物策略

周慶濤   北京大學(xué)第三醫(yī)院

ELSO數(shù)據(jù)顯示ECMO期間醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率為10%～12%，其中成人發(fā)生率最高，占21%。其他單中心研究關(guān)于ECMO期間醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)波動(dòng)較大。血流感染（成人發(fā)生率為3%～18%）和下呼吸道感染（成人發(fā)生率為4%～55%）是最主要的ECMO期間醫(yī)院獲得性感染。ECMO期間血流感染病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌最常見(jiàn)，另外，銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、念珠菌也是導(dǎo)致ECMO血流感染的致病菌。

ECMO期間醫(yī)院獲得性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：免疫受損，體外生命支持使用時(shí)間長(zhǎng)，老年人，病情嚴(yán)重程度，存在自身免疫疾病，中心導(dǎo)管（vs外周導(dǎo)管），外科置管法（vs經(jīng)皮置管法）。

減少ECMO期間醫(yī)院獲得性感染的方法：①盡量縮短ECMO的使用時(shí)間；②建立ECMO時(shí)，盡量使用經(jīng)皮穿刺方式；③如存在VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早拔除氣管插管；④常規(guī)監(jiān)測(cè)對(duì)于有感染表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的穿刺點(diǎn)；⑤必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌；⑥如非必要，盡量減少管路的暴露，操作中嚴(yán)格無(wú)菌操作；⑦在保證療效的前提下，抗菌藥物應(yīng)處于治療劑量水平。

VV-ECMO過(guò)程中低流量/低氧的處理

彭穩(wěn)中   中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

VV-ECMO低流量的表現(xiàn)：①流量波動(dòng)，引流管抖動(dòng)；②流量恒定下降。引起VV-ECMO低流量的原因包括：①泵前性因素：引流管插管，靜脈回流量；②泵的因素：泵頭血栓，機(jī)械故障；③泵后性因素：插管問(wèn)題，管路打折、血栓，膜肺血栓，右房壓力增大。

VV-ECMO低流量處理流程如下。

臨床需注意：出現(xiàn)VV-ECMO低流量時(shí)，膠體液較晶體液有更好的擴(kuò)容效果，但應(yīng)注意根據(jù)臨床情況，適時(shí)評(píng)估，避免容量過(guò)負(fù)荷。

導(dǎo)致VV-ECMO低氧的因素包括：①機(jī)器因素：SmO2下降——氧源問(wèn)題，膜肺問(wèn)題（血栓）；②再循環(huán)：引流管和灌注管的位置和方向，泵的轉(zhuǎn)速/ECMO血流量，其他因素，如低血容量、心率過(guò)快等；③患者因素：SvO2下降，心輸出量過(guò)高，剩余肺功能變差。

ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)

夏劍   武漢大學(xué)中南醫(yī)院

ECMO作為一門(mén)臨床應(yīng)用技術(shù)不斷改進(jìn)和發(fā)展，ECMO設(shè)備發(fā)展更適合救治前移需求，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)已成為常態(tài)的救治手段，轉(zhuǎn)運(yùn)形式包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、院間轉(zhuǎn)運(yùn)和院前轉(zhuǎn)運(yùn)。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)具備的基礎(chǔ)條件：ECMO團(tuán)隊(duì)，ECMO設(shè)備及配套資料，配套的交通工具。

ECMO團(tuán)隊(duì)建設(shè)，①領(lǐng)導(dǎo)者：團(tuán)隊(duì)溝通、決策及外援支持；②穿刺醫(yī)生：團(tuán)隊(duì)醫(yī)生（2人；領(lǐng)導(dǎo)者可兼任）；③手術(shù)護(hù)士：負(fù)責(zé)物品準(zhǔn)備及傳遞（1人）；④預(yù)沖技師：管路預(yù)沖及管路管理（1人，醫(yī)護(hù)可兼任）；⑤ECMO護(hù)士：專職或兼職管理ECMO患者（2～3人）；⑥ECMO醫(yī)生：ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生（兼職）；⑦外援團(tuán)隊(duì)：心胸血管外科、心內(nèi)介入團(tuán)隊(duì)及介入科等。

ECMO設(shè)備及配套資料準(zhǔn)備：①ECMO設(shè)備的檢測(cè)（離心泵、電源、水箱、空氧混合器、手搖泵等）；②ECMO戰(zhàn)車(chē)（ECMO套包、各型穿刺管、手術(shù)套包、穿刺套包、常用藥品、超聲、POCT等）；③ECMO清單（物品清單、知情同意書(shū)、操作清單、過(guò)程管理清單、記錄清單等）。

ECMO配套的交通工具要有穩(wěn)定的電源和氧源、適合的救護(hù)空間、設(shè)備的相對(duì)固定等。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)和管理包括ECMO相關(guān)管理中、呼吸通路管理、血管通道管理、藥物應(yīng)用管理、患者狀態(tài)管理等。